Въвеждането на комбинираната и съвременна антиретровирусна терапия през последните 20 г. даде възможност за контрол на HIV-инфекцията, модулиране на пандемичния потенциал на заболяването, водещо до драстично намаляване на новорегистрираните случаи на HIV и aсоциирана смъртност.

Успоредно с този неоспорим успех се наблюдава друга обезпокоителна тенденция за нарастваща честота на сексуално предаваните инфекции (СПИ) в условията на поведенческите промени на обществото в съвременния свят, както и въвеждането на методи за преекспозиционна профилактика срещу HIV (PrEP), очертаващи се като сериозно глобално предизвикателство пред епидемиологичния надзор. Според последния публикуван доклад на СЗО в световен мащаб годишно се регистрират над 370 мил. (1 млн. дневно) нови случаи на някое от 4-те основни сексуално-преносими заболявания: сифилис, хламидия, гонорея, трихомониаза, допълнително повишаващи риска от HIV-инфектиране (1).

PrEP e комбинация от TDF/FTC (200/245mg) в 1 таблетка, приемана по определена схема преди рисков сексуален контакт и предпазваща до 99% от HIV инфектиране. Одобрен през 2012 г. от FDA, a 2016г и от ЕМA. СЗО го определя като иновативна стратегия за допълнително ограничаване на HIV сред рискови групи. Над 120 страни са с включени препоръки за PrEP в националните си методични ръководства като метод за превенция. Доказано намаляване на новорегистрираните случаи на HIV с над 30% в страните с национални PrEP програми, осигуряващи и редовен мониторинг за HIV/STI.

Твърдението, че приема на PrEP води до повишен риск от СПИ е противоречиво и не трябва да бъде разглеждано едностранно.(4)(5). Oбобщените резултати от проведени осем независими помежду си проучвания сред MSM лица в периода 2018-2019 г. установяват, че относителният риск за инфектиране със СПИ е около 1,24 пъти по-висок при приемащите PrEP. Същите проучвания достигат и до извод, че рискът за инфектиране със СПИ остава сравнително висок и в подобни стойности и сред лица с рисково сексуално поведение, които не приемат PrEP (около 24% с данни за лекувана в миналото СПИ). Широкият онлайн достъп, лесното закупуване и неконтролиран прием на различни PrEP медикаменти, без допълнително консултиране и тестване, крие риск от неправилна превенция срещу HIV и СПИ. Стартирането на PrEP в специализиран център, предлагащ комбинирани услуги в посока сексуално здраве, може допълнително да ограничи риска от инфектиране със СПИ, поради по-честото тестване и насочено търсене (особено на безсимптомни СПИ), водещи до повишена здравна и сексуална култура в индивидуален и обществен план.

Данни от проведеното проучване:

Проучени са демографските и клинико-лабораторни характеристики на 286 лица от мъжки пол за период 18 месеца, стартирали PrEP след негативен HIV статус, изследвана бъбречна функция и консултация със специалист по инфекциозни болести в условията на Център за сексуално здраве CheckPoint – Sofia. 91% от изследваните лица са български граждани. 9% чуждестранни граждани.

Клинико-епидемиологични характеристики на изследваните лица:

• 98% съобщават за рискови сексуални контакти с други мъже (MSM);
• 53% са ваксинирани срещу вирусен хепатит „В“ (40% от тях са до 29 г. възраст);
• 27% (77/286) от стартиращите PrEP съобщават за лекувана в миналото сексуално преносима инфекция;
• 91% (260/286) предпочитат схема на прием: оn demand (при необходимост);
• липсват лица с документирано хронично бъбречно заболяване или изявена бъбречна дисфункция.

След стартиране на PrEP са проследени доброволно около 56% (160/286) от преминалите лица с поне еднократен контролен преглед или изследване:

• Липсват новоинфектирани с вируса на HIV, вирусен Хепатит В или С;
• допълнително ваксинирани срещу вирусен хепатит В са 16 , а срещу HPV 10;
• липсват лица със съществени отклонения в контролните бъбречни показатели;
• новодиагностицирани сексуално преносими инфекции: 32% (51/160) от проследените.

Новодиагностицирани сексуалнопреносими инфекции: при 32% (51/160) от проследените:

• Сифилис: 9% (25/160) – около 80% в първи стадий, лекувани с Benzylpenicillin и проследявани от дерматовенеролог. Проследяването е с изследване на кръвна проба за TPHA/RPR и количествено тестване за Treponema pallidium.
• хламидия2: 5% (14/160). Проследяването е с изследване на урина или уретрален секрет за антигенен тест или гърлен/ректален секрет за PCR диагностика.
• ано-ректална гонорея: 4% (12/160);
• при 2 пациенти: гонорея + хламидия

Поради нарастващата антибиотична резистентност, всички пациенти с положителен резултат стартират терапия след допълнително изследвана антибиограма.

Изводи:

Забележителният успех в борбата с HIV се очертава като водеща причина за повишеното разпространение и честота на сексуално преносимите инфекции с размери на глобална епидемия. PrEP категорично не е причина за ръста на СПИ, но може отчасти да улесни трансмисията им и да утежни допълнително общата епидемиологична ситуация и то най-вече при лица, които приемат профилактика неконтролирано. Крайно необходимо е включване на препоръки за PrEP в националното методично ръководство за ХИВ/СПИН и въвеждане на допълнителен скрининг за СПИ, вкл. и сред HIV-позитивните пациенти.

Изключително важна е ролята на специализираните центрове за сексуално здраве и приложението на паралелен и колаборативен подход към двете успоредни пандемии (HIV/СПИ), включващ комбинацията от: назначаване на PrEP; включване на допълнителни методи на превенция (презервативи, ваксини); извършване на периодично тестване за СПИ, особено сред рискови групи, с цел откриване и на безсимптомни случаи с важно епидемиологично значение.

Източници:

• WHO: Prevention and control of STIs in the era of PrEP for HIV
  https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325908/WHO-CDS-HIV-19.9-eng.pdf?ua=1
• М.S. Ramchandani, M. Golden. Confronting Rising STIs in the Era of PrEP and Treatment as Prevention. Curr HIV/AIDS Rep. 2019 June 16 (3)
• H. McManus, A. Grulich, J. Amin et al. Comparison of Trends in Rates of STIs before vs after initiation of HIV PrEP among MSM. JAMA Network Open. 2020;3(12)
• Traeger, V. Cornelisse , J. Asselin, et al; PrEPX Study Team. Association of HIV preexposure prophylaxis with incidence of sexually transmitted infections among individuals at high risk of HIV infection. JAMA. 2019;321(14)
• Ong , R. Baggaley, Wi TE, et al. Global epidemiologic characteristics of sexually transmitted infections among individuals using preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection: a systematic review and metaanalysis. JAMA Netw Open. 2019;2(12)

Авторски екип: Ивайло Паков, Kaтедра по инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина; Медицински университет – Плевен; Ива Филиповa, Национален център по заразни и паразитни болести; Елена Биринджиева, Център за сексуално здраве CheckPoint – София.

Проучването е представено в рамките на IX-та Национална конференция: „HIV/АIDS в условия на пандемията COVID19. Екзотични инфекциозни и паразитни болести.“, проведена от 26-29.05.2022 г. в Цигов чарк, България